Hír

Kérdés: A norepinefrin egy nagy rendelkezésre álló gyógyszer, amelyet intravénás módon (IV) adnak be folyamatos infúzióként. Ez egy vazopresszor, amelyet általában titrálnak a megfelelő vérnyomás és a cél szerv perfúziójának fenntartása érdekében kritikusan beteg felnőtteknél és súlyos hipotenzióban vagy sokkban szenvedő gyermekeknél, amelyek továbbra is fennállnak a megfelelő folyadék rehidráció ellenére. Még a titrálás vagy a dózis kisebb hibái, valamint a kezelés késleltetése veszélyes mellékhatásokhoz vezethet. A multicentrikus egészségügyi rendszer nemrégiben elküldte az ISMP -nek a közös ok -elemzés (CCA) eredményeit 106 norepinefrin hibára, amelyek 2020 -ban és 2021 -ben történtek. A szervezet jelentési programjának és az intelligens infúziós szivattyúkból származó adatokat felhasználták a potenciális hibák azonosítására.
Az ISMP 16 noradrenalinnal kapcsolatos jelentést kapott 2020-ban és 2021-ben az ISMP Nemzeti Gyógyszerészeti Hiba Reporting Program (ISMP MERP) révén. E jelentések körülbelül egyharmada a hasonló nevekkel, címkékkel vagy csomagolással kapcsolatos veszélyekkel foglalkozott, de valójában nem jelentettek hibákat. Jelentéseket tettünk közzé hét norepinefrin beteg hibájáról: Négy adagolási hiba (2020. április 16.; 2021. augusztus 26 .; 2022. február 24.); A helytelen koncentráció egyik hibája; A gyógyszer téves titrálásának egyik hibája; A norepinefrin infúzió véletlenszerű megszakítása. Mind a 16 ISMP jelentést hozzáadtuk a CCA multicentrikus egészségügyi rendszeréhez (n = 106), és a kábítószer -fogyasztás minden egyes lépésére az összesített eredményeket (n = 122) az alábbiakban mutatjuk be. A jelentett hibát tartalmazza, hogy példát adjon néhány általános okról.
Írjon fel. Számos olyan okozati tényezőt azonosítottunk, amelyek a hibák előírásakor kapcsolódnak, ideértve az orális parancsok felesleges használatát, a norepinefrin felírását parancskészletek nélkül, valamint a nem egyértelmű vagy bizonytalan célokat és/vagy a titrálási paraméterek (különösen, ha a parancskészleteket nem használják). Időnként az előírt titrálási paraméterek túl szigorúak vagy nem praktikusak (pl. Az előírt lépések túl nagyok), ami megnehezíti az ápolók számára a beteg vérnyomásának megfigyeléséhez. Más esetekben az orvosok súlyalapú vagy nem súlyú dózisokat írhatnak fel, de ez néha zavaros. Ez a dobozon kívüli előírások növelik annak valószínűségét, hogy a downstream orvosok hibákat követnek el, ideértve a szivattyú programozási hibákat is, mivel két adagolási lehetőség érhető el a szivattyú könyvtárban. Ezenkívül a késleltetésről számoltak be, hogy a megrendelések felírásakor a megrendelések tisztázása esetén a súlyalapú és nem súlyú adagolási utasításokat tartalmazzák.
Az orvos azt kéri egy ápolót, hogy írjon vényt a norepinefrinre egy instabil vérnyomású beteg számára. A nővér pontosan beírta a megrendelést, ahogy az orvos szóbeli rendelte: 0,05 mcg/kg/perc IV -t titrálva egy cél átlagos artériás nyomáshoz (MAP) 65 mmHg felett. De az orvos adagolási utasításai a nem súlyú alapú dózis-eszkalációt a súlyalapú maximális adaggal keverik: titrálj 5 mcg/perc sebességgel 5 percenként, a maximális adagot 1,5 mcg/kg/perc. A szervezet intelligens infúziós szivattyúja nem volt képes titrálni az MCG/perc adagot a maximális súlyalapú dózisra, az MCG/kg/percre. A gyógyszerészeknek ellenőrizniük kellett az utasításokat az orvosokkal, amelyek késleltetést okoztak az ellátás nyújtásában.
Készítse el és terjessze. Számos előkészítési és adagolási hibát a gyógyszertári munkaterhelésnek köszönhető, amelyet a gyógyszertári személyzet súlyosbít, amely maximális koncentráció -norepinefrin infúziót igényel (32 mg/250 ml) (503B készítményben kapható, de nem érhető el minden helyen). multitaskinghoz és fáradtsághoz vezet. Az adagolási hibák egyéb általános okai közé tartozik a könnyű zsákokban rejtett noradrenalin-címkék, valamint a gyógyszertári személyzet megértésének hiánya az adagolás sürgősségéről.
A norepinefrin és a nikardipin együttes infúziója egy sötét borostyán táskában rosszul ment. Sötét infúziókhoz az adagolási rendszer két címkét nyomtatott, az egyik az infúziós táska, a másik a borostyán táska külső oldalán. A norepinefrin infúziókat véletlenül a „nicardipin” feliratú borostyán csomagokba helyezték, mielőtt a terméket elosztanák a különböző betegek számára, és fordítva. Az adagolás vagy az adagolás előtt nem vették észre a hibákat. A nikardipinnel kezelt betegnek norepinefrint kaptak, de nem okoztak hosszú távú ártalmat.
közigazgatási. A gyakori hibák közé tartozik a helytelen dózis vagy koncentrációs hiba, a helytelen sebességhiba és a helytelen gyógyszerhibák. Ezeknek a hibáknak a nagy része az intelligens infúziós szivattyú helytelen programozásának köszönhető, részben a dózisválasztás jelenléte a gyógyszerkönyvtárban, mind súly szerint, mind nélküle; tárolási hibák; A megszakított vagy szuszpendált infúziók kapcsolata és újracsatlakozása a beteghez rossz infúziót indított, vagy nem jelölte meg a vonalakat, és nem követte őket az infúzió indításakor vagy folytatásakor. Valami rosszul ment a mentőszobákban és a műtőben, és az intelligens szivattyúk kompatibilitása az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal (EHR) nem volt elérhető. A szövetkárosodáshoz vezető extravazációt szintén beszámoltak.
A nővér 0,1 μg/kg/perc sebességgel irányított norepinefrint ad be. Ahelyett, hogy a szivattyút 0,1 mcg/kg/perc kézbesítésére programozta volna, a nővér programozta a szivattyút 0,1 mcg/perc szállításra. Ennek eredményeként a beteg 80 -szor kevesebb norepinefrint kapott, mint az előírt. Amikor az infúziót fokozatosan titrálják, és 1,5 μg/perc sebességet ért el, a nővér úgy ítélte meg, hogy elérte az előírt maximális határértéket 1,5 μg/kg/perc. Mivel a beteg átlagos artériás nyomása még mindig rendellenes volt, egy második vazopresszort adtunk hozzá.
Készlet és tárolás. A legtöbb hiba akkor fordul elő, amikor az automatikus adagolási szekrények (ADC) vagy a norepinefrin -fiolák cseréje a kódolt kocsikban cserélik. Ezeknek a készlethibáknak a fő oka az ugyanaz a címkézés és a csomagolás. Ugyanakkor más gyakori okokat is azonosítottak, például a norepinefrin infúziók alacsony szintű szintje az ADC -n, amelyek nem voltak elegendőek a betegápolási egység igényeinek kielégítéséhez, ami a kezelés késésséhez vezet, ha a gyógyszertárak hiányok miatt infúziókat kellett kitölteniük. Az egyes norepinefrin termékek vonalkódjának beolvasásának elmulasztása az ADC tárolása közben egy másik általános hibaforrás.
A gyógyszerész tévesen újratöltötte az ADC-t a gyógyszertár által készített 32 mg/250 ml-es norepinefrin oldattal a gyártó 4 mg/250 ml-es premix fiókjában. A nővér hibát tapasztalt, miközben 4 mg/250 ml -es norepinefrin infúziót próbált az ADC -ből kapni. Az egyes infúzió vonalkódját az ADC -be nem szkennelték be. Amikor a nővér rájött, hogy az ADC -ben csak 32 mg/250 ml -es zsák van (az ADC hűtött részén kell lennie), a helyes koncentrációt kérte. Norepinefrin 4mg/250 ml infúziós megoldások nem állnak rendelkezésre a gyógyszertárakban, mivel a gyártó nem rendelkezik előkevert 4 mg/250 ml -es csomagokkal, ami késéseket eredményez az infúziós támogatás keverésében.
monitor. A betegek helytelen monitorozása, a norepinefrin infúziók titrálása a rend paraméterein kívül, és nem számíthatunk arra, hogy mikor van szükség a következő infúziós táskára, a megfigyelési hibák leggyakoribb okai.
Egy haldokló beteget, akinek a megrendelése, hogy „ne újraélesztjünk”, a norepinefrinnel injektálják, hogy elég hosszú ideig tarthassanak, hogy családja elbúcsúzzon. A norepinefrin infúzió véget ért, és az ADC -ben nem volt tartalék táska. A nővér azonnal felhívta a gyógyszertárat, és új táskát követelt. A gyógyszertárnak nem volt ideje előkészíteni a gyógyszert, mielőtt a beteg elhunyt, és elbúcsúzott a családjának.
Veszély. Az összes olyan veszélyt, amely nem eredményezett hibát, az ISMP -nek számolnak be, és hasonló címkézést vagy gyógyszerneveket tartalmaznak. A legtöbb jelentés azt jelzi, hogy az 503B -os kiszervezők által elküldött norepinefrin infúziók különféle koncentrációinak csomagolása és címkézése majdnem azonos.
Ajánlások a biztonságos gyakorlathoz. Vegye figyelembe a következő ajánlásokat, amikor kidolgozza vagy felülvizsgálja a létesítmény stratégiáját a norepinefrin (és más vazopresszor) infúziók biztonságos használatának hibáinak csökkentése érdekében:
Korlátozás. Korlátozott számú koncentrációra szabványosítva gyermekkori és/vagy felnőtt betegek kezelésére. Adja meg a legkoncentráltabb infúzió súlykorlátját a folyadékkorlátozásban szenvedő betegek számára, vagy magasabb norepinefrint igényel (a zsákváltozások minimalizálása érdekében).
Válasszon egyetlen adagolási módszert. Szabványosítsa a norepinefrin infúziós recepteket a testtömeg (MCG/kg/perc) vagy annak nélkül (MCG/perc) alapján, hogy csökkentse a hiba kockázatát. Az American Egészségügyi Rendszer Gyógyszerészek (ASHP) Safety Standards Initiative4 javasolja a norepinefrin adagolási egységek mikrogramm/kg/percben történő használatát. Egyes kórházak az orvosok preferenciájától függően szabványosíthatják az adagolást a mikrogrammra percenként - mindkettő elfogadható, de két adagolási lehetőség nem megengedett.
A szokásos rendelési sablon szerinti felírást igényli. Szükség van egy norepinefrin infúziós receptre egy standard rendelési sablon segítségével, amelyhez a kívánt koncentrációhoz szükséges mezők, a mérhető titrálási cél (pl. SBP, szisztolés vérnyomás), a titrálási paraméterek (pl. Kezdeti dózis, dózistartomány, növekvő egység és az adagolási gyakoriság), az adagolás útját és a maximális adagot nem szabad túllépni. Az alapértelmezett fordulási időnek „stat” -nak kell lennie, hogy ezek a megrendelések elsőbbséget élvezhessenek a gyógyszertár sorában.
Korlátozza a szóbeli megrendeléseket. Korlátozza a verbális megrendeléseket valódi vészhelyzetekre, vagy ha az orvos fizikailag nem képes beírni vagy írni egy megrendelést elektronikus úton. Az orvosoknak meg kell hozniuk a saját megállapodásaikat, hacsak nem vannak enyhítő körülmények.
Vásároljon kész megoldásokat, ha rendelkezésre állnak. Használjon előkevert norepinefrin -oldatok koncentrációját a gyártók és/vagy a harmadik fél gyártói (például az 503b) által készített megoldásoktól a gyógyszertárak előkészítési idejének csökkentésére, a kezelési késleltetések csökkentésére és a gyógyszertári készítési hibák elkerülésére.
Differenciális koncentráció. Különböztesse meg a különböző koncentrációkat úgy, hogy az adagolás előtt vizuálisan megkülönböztethetővé válik.
Biztosítson megfelelő ADC -arányt. Készítse fel az ADC -t, és biztosítson megfelelő norepinefrin infúziót a betegek igényeinek kielégítéséhez. Figyelemmel kíséri a felhasználást és módosítsa a standard szinteket szükség szerint.
Készítsen folyamatokat a kötegelt feldolgozáshoz és/vagy az igény szerinti összetételhez. Mivel időbe telik a nem változott maximális koncentráció összekeverése, a gyógyszertárak különféle stratégiákat használhatnak az időben történő előkészítés és a kézbesítés rangsorolására, ideértve az adagolást és/vagy a tömörítést, ha a konténerek órákon belül üresek, az ápolási pontok vagy az e -mail értesítések előkészítése.
Minden csomagot/fiolát beolvasva. Az előkészítés, eloszlás vagy tárolás során bekövetkezett hibák elkerülése érdekében írja be a vonalkódot az egyes norepinefrin infúziós táskákon vagy injekciós üvegkódon az ADC előkészítése, eloszlás vagy tárolás előtt. A vonalkódokat csak a csomaghoz rögzített címkéken lehet használni.
Ellenőrizze a táska címkéjét. Ha egy könnyű zsákot használnak egy rutin adagolási ellenőrzés során, akkor a norepinefrin infúziót ideiglenesen el kell távolítani a táskából a tesztelés céljából. Alternatív megoldásként tegyen egy fényvédő zsákot az infúzió fölé a tesztelés előtt, és a tesztelés után azonnal helyezze a táskába.
Készítsen iránymutatásokat. Hozzon létre iránymutatásokat (vagy protokollot) a norepinefrin (vagy más titrált gyógyszer) infúziós titrálására, ideértve a standard koncentrációkat, a biztonságos dózistartományokat, a tipikus titrálási dózis -növekedéseket, a titrálási gyakoriságot (perc), a maximális adagot/sebességet, az alapvonalat és a szükséges megfigyelést. Ha lehetséges, kapcsolja össze az ajánlásokat a Titrációs Rendel a Gyógyszer -szabályozási Nyilvántartásban (MAR).
Használjon intelligens szivattyút. Az összes norepinefrin -infúziót intelligens infúziós szivattyúval, dózishiba -redukciós rendszerrel (DERS) adagolják be, hogy a DERS figyelmeztesse az egészségügyi szakembereket a potenciális felírási, számítási vagy programozási hibákra.
Engedélyezze a kompatibilitást. Ahol lehetséges, engedélyezze a kétirányú intelligens infúziós szivattyút, amely kompatibilis az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal. Az interoperabilitás lehetővé teszi a szivattyúk előfeltöltését az orvos által előírt ellenőrzött infúziós beállításokkal (legalább a titrálás kezdetén), és növeli a gyógyszertárak tudatosságát is, hogy mennyi marad a titrált infúziókban.
Jelölje meg a vonalakat, és kövesse nyomon a csöveket. Jelölje meg az egyes infúziós vonalokat a szivattyú felett és a beteg hozzáférési pontja közelében. Ezenkívül a norepinefrin táska vagy az infúziós sebesség megkezdése vagy megváltoztatása előtt kézzel vezetje a csövet az oldattartályból a szivattyúba és a betegbe, hogy ellenőrizze, hogy a szivattyú/csatorna és az adminisztráció módja helyes -e.
Fogadja el az ellenőrzést. Ha új infúziót szuszpendálnak, műszaki ellenőrzésre (pl. Vonalkód) van szükség a gyógyszer/oldat, a gyógyszerkoncentráció és a beteg ellenőrzéséhez.
Állítsa le az infúziót. Ha a beteg stabil a norepinefrin infúzió abbahagyásától számított 2 órán belül, fontolja meg a kezelő orvos megszüntetését. Miután az infúzió leállt, azonnal húzza ki az infúziót a betegtől, távolítsa el a szivattyúból, és dobja el a véletlen beadás elkerülése érdekében. Az infúziót szintén le kell kapcsolni a betegtől, ha az infúziót 2 óránál hosszabb ideig megszakítják.
Állítson be egy extravazációs protokollt. Állítson be egy extravazációs protokollt a norepinefrin habzásához. Az ápolókat tájékoztatni kell erről a kezelési rendről, ideértve a fentolamin -meziláttal való kezelést és a hideg kompresszusok elkerülését az érintett területen, ami súlyosbíthatja a szövetkárosodást.
Értékelje a titrálási gyakorlatot. Figyelemmel kíséri a személyzet betartását a norepinefrin infúzió, a protokollok és az orvosi előírások, valamint a betegek kimeneteleire vonatkozó ajánlásoknak. Az intézkedések példái között szerepel a megrendeléshez szükséges titrációs paraméterek betartása; a kezelés késleltetése; intelligens szivattyúk használata a DERS engedélyezve (és az interoperabilitás); kezdje el az infúziót előre meghatározott ütemben; titrálás az előírt frekvencia és adagolási paraméterek szerint; Az intelligens szivattyú figyelmezteti Önt az adag frekvenciájára és típusára, a titrálási paraméterek dokumentálására (a dózisváltozásoknak) és a betegek ártására a kezelés során.