Hír

Kérdés: A noradrenalin egy nagy hasznosulású gyógyszer, amelyet intravénásan (IV) adnak be folyamatos infúzióban. Ez egy vazopresszor, amelynek adagját gyakran titrálják a megfelelő vérnyomás és a célszerv-perfúzió fenntartása érdekében kritikus állapotú felnőtteknél és gyermekeknél, akik súlyos hipotenzióban vagy sokkban szenvednek, ami a megfelelő folyadékrehidratáció ellenére is fennáll. Már a titrálásban vagy az adagolásban elkövetett kisebb hibák, valamint a kezelés késése is veszélyes mellékhatásokhoz vezethet. A Multicenter Health System nemrégiben elküldte az ISMP-nek a közös okok elemzésének (CCA) eredményeit 106 noradrenalin-hibára vonatkozóan, amelyek 2020-ban és 2021-ben történtek. A CCA segítségével több esemény feltárása lehetővé teszi a szervezetek számára, hogy összegyűjtsék a közös kiváltó okokat és a rendszer sebezhetőségeit. A szervezet jelentési programjából és intelligens infúziós pumpáiból származó adatokat használták fel a potenciális hibák azonosítására.
Az ISMP 16 noradrenalinnal kapcsolatos jelentést kapott 2020-ban és 2021-ben az ISMP Nemzeti Gyógyszeres Hibajelentési Programján (ISMP MERP) keresztül. Ezen jelentések körülbelül egyharmada hasonló nevekkel, címkékkel vagy csomagolással kapcsolatos veszélyekkel foglalkozott, de valójában egyetlen hibát sem jelentettek. Hét noradrenalinnal kapcsolatos beteghibáról szóló jelentést tettünk közzé: négy adagolási hiba (2020. április 16.; 2021. augusztus 26.; 2022. február 24.); egy helytelen koncentrációjú hiba; egy helytelen gyógyszertitrálási hiba; a noradrenalin infúzió véletlen megszakítása. Mind a 16 ISMP jelentést hozzáadtuk a CCA többközpontú egészségügyi rendszeréhez (n=106), és az alábbiakban a gyógyszerhasználati folyamat minden egyes lépésére vonatkozó összesített eredményeket (N=122) mutatjuk be. A jelentett hiba néhány gyakori ok példájaként szerepel.
Felírás. Számos, a felírási hibákkal összefüggő ok-okozati tényezőt azonosítottunk, beleértve a szóbeli parancsok szükségtelen használatát, a noradrenalin felírását parancskészletek használata nélkül, valamint a nem egyértelmű vagy bizonytalan célértékeket és/vagy titrálási paramétereket (különösen, ha nem használnak parancskészleteket). Az előírt titrálási paraméterek néha túl szigorúak vagy nem praktikusak (pl. az előírt lépések túl nagyok), ami megnehezíti az ápolók számára a megfelelést a beteg vérnyomásának monitorozása során. Más esetekben az orvosok testsúlyalapú vagy nem testsúlyalapú adagokat írhatnak fel, de ez néha zavaros. Ez a kész felírás növeli annak valószínűségét, hogy a későbbi orvosok hibákat követnek el, beleértve a pumpa programozási hibáit is, mivel két adagolási lehetőség áll rendelkezésre a pumpa könyvtárában. Ezenkívül arról is beszámoltak, hogy késedelmek miatt a felírási utasítások pontosításra szorultak, amikor a felírási utasítások testsúlyalapú és nem testsúlyalapú adagolási utasításokat is tartalmaztak.
Egy orvos arra kéri az ápolónőt, hogy írjon fel norepinefrint egy ingadozó vérnyomású betegnek. Az ápolónő pontosan úgy adta meg a receptet, ahogyan az orvos szóban előírta: 0,05 mcg/kg/perc intravénásan, 65 Hgmm feletti cél középnyomásra (MAP) titrálva. Az orvos adagolási utasításai azonban a nem testsúlyalapú dózisemelést a testsúlyalapú maximális dózissal ötvözik: 5 mcg/perc sebességgel kell titrálni 5 percenként a maximális 1,5 mcg/kg/perc dózisig. A szervezet intelligens infúziós pumpája nem tudta a mcg/perc adagot a testsúlyalapú maximális mcg/kg/perc adagig titrálni. A gyógyszerészeknek egyeztetniük kellett az utasításokkal az orvosokkal, ami az ellátás késedelméhez vezetett.
Elkészítés és kiosztás. Számos elkészítési és adagolási hiba a gyógyszertárak túlzott munkaterhelésének tudható be, amit súlyosbít, hogy a gyógyszertári személyzet maximális koncentrációjú norepinefrin infúziókat (32 mg/250 ml) igényel (elérhető az 503B gyógyszertári formulációban, de nem mindenhol). Ez multitaskinghoz és fáradtsághoz vezet. Az adagolási hibák egyéb gyakori okai közé tartozik a fényzáró zacskókba rejtett noradrenalin címkék, valamint az, hogy a gyógyszertári személyzet nem érti meg a kiadás sürgősségét.
Egy sötét borostyánszínű zsákban lévő norepinefrin és nikardipin együttes infúziója hibásan történt. Sötét infúziók esetén az adagolórendszer két címkét nyomtatott, egyet magára az infúziós zsákra, egyet pedig a borostyánszínű zsák külsejére. A norepinefrin infúziókat véletlenül „nikardipin” feliratú borostyánszínű tasakokba helyezték a termék kiszállítása előtt, hogy különböző betegek használhassák őket, és fordítva. A kiadás vagy az adagolás előtt nem észleltek hibákat. A nikardipinnel kezelt beteg noradrenalint kapott, de az nem okozott hosszú távú károsodást.
adminisztratív. Gyakori hibák közé tartozik a helytelen dózis- vagy koncentrációhiba, a helytelen sebességhiba és a helytelen gyógyszerhiba. Ezen hibák többsége az intelligens infúziós pumpa helytelen programozásának tudható be, részben a gyógyszerkönyvtárban található dóziskiválasztási lehetőség miatt, mind súly alapján, mind anélkül; tárolási hibák; a megszakított vagy felfüggesztett infúziók csatlakoztatása és újracsatlakoztatása a beteghez, rossz infúziót indított, vagy nem jelölte meg a vonalakat, és nem követte azokat az infúzió indításakor vagy folytatásakor. Valami hiba történt a sürgősségi osztályokon és a műtőkben, és az intelligens pumpa nem volt kompatibilitásban az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal (EHR). Szövetkárosodáshoz vezető extravazációról is beszámoltak.
A nővér az utasításoknak megfelelően 0,1 µg/kg/perc sebességgel adta be a noradrenalin adagolását. Ahelyett, hogy a pumpát 0,1 mcg/kg/perc adagolására programozta volna, a nővér 0,1 mcg/perc sebességre állította be. Ennek eredményeként a beteg 80-szor kevesebb noradrenalin adagolását kapta, mint az előírt volt. Amikor az infúzió sebességét fokozatosan titrálták, és elérték az 1,5 µg/perc sebességet, a nővér úgy ítélte meg, hogy elérte az előírt 1,5 µg/kg/perc maximális határértéket. Mivel a beteg átlagos artériás nyomása továbbra is kóros volt, egy második vazopresszort adtak hozzá.
Készletgazdálkodás és tárolás. A legtöbb hiba az automatikus adagoló szekrények (ADC-k) feltöltésekor vagy a kódolt kocsikban lévő norepinefrin-fiolák cseréjekor fordul elő. Ezen készlethibák fő oka ugyanaz a címkézés és csomagolás. Ugyanakkor más gyakori okokat is azonosítottak, például az ADC-ben a norepinefrin infúziók alacsony standard szintje, amely nem volt elegendő a betegellátó egység igényeinek kielégítésére, ami kezelési késedelmekhez vezetett, ha a gyógyszertáraknak hiány miatt infúziókat kellett készíteniük. Az egyes norepinefrin-termékek vonalkódjának beolvasásának elmulasztása az ADC tárolása során egy másik gyakori hibaforrás.
A gyógyszerész tévedésből a gyártó 4 mg/250 ml-es előkeverék fiókjában lévő, gyógyszertárban elkészített 32 mg/250 ml-es norepinefrin oldattal töltötte fel az ADC-t. Az ápoló hibába ütközött, miközben megpróbált 4 mg/250 ml-es norepinefrin infúziót fogadni az ADC-ből. Az egyes infúziók vonalkódját nem szkennelték be, mielőtt az ADC-be helyezték volna. Amikor az ápoló rájött, hogy csak egy 32 mg/250 ml-es zsák van az ADC-ben (ennek az ADC hűtött részében kellene lennie), megkérdezte a helyes koncentrációt. A 4 mg/250 ml-es norepinefrin infúziós oldatok nem kaphatók a gyógyszertárakban, mivel a gyártónak nincsenek előre kevert 4 mg/250 ml-es kiszerelései, ami késedelmet okoz az infúziós keverési segítségnyújtásban.
A monitorozási hibák leggyakoribb okai a betegek helytelen monitorozása, a noradrenalin infúziók titrálása a sorrendi paramétereken kívül, valamint a következő infúziós zsák szükségességének elmulasztása.
Egy haldokló beteg, akinek az utasítása szerint nem szabad újraélesztenie, noradrenalin injekciót kap, hogy a családja elbúcsúzhasson tőle. A noradrenalin infúzió véget ért, és nem volt tartalék zacskó az orvosi rendelőben. A nővér azonnal felhívta a gyógyszertárat, és új zacskót követelt. A gyógyszertárnak nem volt ideje elkészíteni a gyógyszert, mielőtt a beteg elhunyt és elbúcsúzott a családjától.
Veszély. Minden olyan veszélyt, amely nem eredményezett hibát, jelentenek az ISMP-nek, és hasonló címkézést vagy gyógyszerneveket tartalmaznak. A legtöbb jelentés szerint az 503B kiszervezők által kiadott különböző koncentrációjú norepinefrin infúziók csomagolása és címkézése szinte azonosnak tűnik.
Ajánlások a biztonságos gyakorlathoz. Vegye figyelembe a következő ajánlásokat, amikor intézménye stratégiáját kidolgozza vagy felülvizsgálja a noradrenalin (és más vazopresszor) infúziók biztonságos használatának hibáinak csökkentése érdekében:
határkoncentráció. Korlátozott számú koncentrációra szabványosítva gyermekgyógyászati ​​és/vagy felnőtt betegek kezelésére. Adja meg a legkoncentráltabb infúzió súlyhatárát, amelyet folyadékkorlátozásban szenvedő vagy nagyobb noradrenalin dózisokat igénylő betegek számára kell fenntartani (a zsákcserék minimalizálása érdekében).
Válasszon egyszeri adagolási módszert. A hibalehetőségek csökkentése érdekében szabványosítsa a norepinefrin infúziós recepteket testtömeg alapján (mcg/kg/perc) vagy anélkül (mcg/perc). Az Amerikai Egészségügyi Rendszer Gyógyszerészeinek Társasága (ASHP) Biztonsági Szabványok Kezdeményezése4 a norepinefrin adagolási egységeinek mikrogramm/kg/percben történő használatát javasolja. Egyes kórházak az orvos preferenciájától függően mikrogramm/percre szabványosíthatják az adagolást – mindkettő elfogadható, de két adagolási lehetőség nem megengedett.
A standard rendelési sablon szerinti felírást igényel. Noradrenalin infúziós receptet igényel standard rendelési sablon használatával, amely kötelező mezőket tartalmaz a kívánt koncentráció, a mérhető titrálási célérték (pl. szisztolés vérnyomás, szisztolés vérnyomás), a titrálási paraméterek (pl. kezdő dózis, dózistartomány, növelési egység és adagolási gyakoriság) növelésére vagy csökkentésére, az alkalmazás módjára és a maximálisan túl nem léphető dózisra és/vagy a kezelőorvos hívásának szükségességére vonatkozóan. Az alapértelmezett átfutási időnek „stat”-nak kell lennie ahhoz, hogy ezek a rendelések elsőbbséget élvezzenek a gyógyszertár sorban.
Korlátozza a szóbeli utasításokat. A szóbeli utasításokat valós vészhelyzetekre vagy olyan esetekre korlátozza, amikor az orvos fizikailag nem képes elektronikusan utasítást bevinni vagy megírni. Az orvosoknak maguknak kell gondoskodniuk a szükséges intézkedésekről, kivéve, ha enyhítő körülmények állnak fenn.
Vásároljon kész oldatokat, amikor elérhetők. Használja a gyártók által előkevert noradrenalin oldatok koncentrációit és/vagy harmadik fél által készített oldatokat (például 503B), hogy csökkentse a gyógyszertári elkészítési időt, csökkentse a kezelési késedelmeket és elkerülje a gyógyszertári formulációs hibákat.
differenciális koncentráció. A különböző koncentrációkat vizuálisan megkülönböztetheti az adagolás előtt.
Megfelelő ADC-szintet kell biztosítani. Fel kell tölteni az ADC-készleteket, és megfelelő noradrenalin infúziót kell biztosítani a beteg igényeinek kielégítésére. Figyelni kell a felhasználást, és szükség szerint módosítani kell a standard szinteket.
Hozzon létre folyamatokat a kötegelt feldolgozáshoz és/vagy az igény szerinti keveréshez. Mivel a fel nem használt maximális koncentrációjú keverékek összekeverése időbe telhet, a gyógyszertárak különféle stratégiákat alkalmazhatnak az időben történő előkészítés és kiszállítás prioritásainak meghatározására, beleértve az adagolást és/vagy a tömörítést, amikor a tartályok órákon belül kiürülnek, az ellátás helyszínén vagy e-mail értesítések előkészítésének szükségessége esetén.
Minden csomagot/fiolát beolvasnak. Az elkészítés, elosztás vagy tárolás során előforduló hibák elkerülése érdekében minden noradrenalin infúziós zsákon vagy fiolán található vonalkódot be kell olvasni ellenőrzés céljából az elkészítés, elosztás vagy az ADC-ben való tárolás előtt. A vonalkódok csak a közvetlenül a csomagolásra rögzített címkéken használhatók.
Ellenőrizze a zacskó címkéjét. Ha a rutinszerű adagolás-ellenőrzés során fénymentes zacskót használ, a noradrenalin infúziót ideiglenesen ki kell venni a zacskóból a vizsgálathoz. Alternatív megoldásként a vizsgálat előtt helyezzen fényvédő zacskót az infúzióra, és a vizsgálat után azonnal helyezze a zacskóba.
Útmutató készítése. Útmutatót (vagy protokollt) kell kidolgozni a noradrenalin (vagy más titrált gyógyszer) infúziós titrálására vonatkozóan, beleértve a standard koncentrációkat, a biztonságos dózistartományokat, a tipikus titrálási dózisnöveléseket, a titrálás gyakoriságát (perc), a maximális dózist/sebességet, az alapértéket és a szükséges monitorozást. Ha lehetséges, a javaslatokat össze kell kapcsolni a Gyógyszerészeti Szabályozási Nyilvántartásban (MAR) szereplő titrálási sorrenddel.
Használjon intelligens pumpát. Minden noradrenalin infúziót intelligens infúziós pumpával adnak be és titrálnak, amelyen engedélyezve van a dózishiba-csökkentő rendszer (DERS), így a DERS figyelmeztetheti az egészségügyi szakembereket a lehetséges felírási, számítási vagy programozási hibákra.
Kompatibilitás engedélyezése. Ahol lehetséges, engedélyezzen egy kétirányú intelligens infúziós pumpát, amely kompatibilis az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal. Az interoperabilitás lehetővé teszi, hogy a pumpákat előre feltöltsék az orvos által előírt, ellenőrzött infúziós beállításokkal (legalább a titrálás kezdetén), és növeli a gyógyszerészek tudatosságát arról, hogy mennyi oldat van még a titrált infúziókban.
Jelölje meg a vezetékeket, és kövesse nyomon a csöveket. Címkézzen fel minden infúziós vezetéket a pumpa felett és a beteg hozzáférési pontja közelében. Ezenkívül a noradrenalin zsák vagy az infúziós sebesség beindítása vagy módosítása előtt manuálisan vezesse el a csövet az oldatos tartálytól a pumpáig és a betegig, hogy ellenőrizze a pumpa/csatorna és az adagolási út helyességét.
Elfogadási ellenőrzés. Új infúzió felfüggesztésekor technikai ellenőrzés (pl. vonalkód) szükséges a gyógyszer/oldat, a gyógyszerkoncentráció és a beteg ellenőrzéséhez.
Állítsa le az infúziót. Ha a beteg állapota a noradrenalin infúzió leállítását követő 2 órán belül stabilizálódik, fontolja meg a kezelőorvostól a leállítási utasítás beszerzését. Az infúzió leállítása után azonnal válassza le az infúziót a betegről, vegye ki a pumpából, és dobja ki a véletlen beadás elkerülése érdekében. Az infúziót akkor is le kell választani a betegről, ha az infúzió 2 óránál hosszabb időre megszakad.
Állítson be extravazációs protokollt. Állítson be extravazációs protokollt a norepinefrin habzására. Az ápolókat tájékoztatni kell erről a kezelési módról, beleértve a fentolamin-meziláttal történő kezelést és a hideg borogatás kerülését az érintett területen, ami súlyosbíthatja a szövetkárosodást.
Értékelje a titrálási gyakorlatot. Figyelemmel kísérje a személyzet noradrenalin infúzióra vonatkozó ajánlások, protokollok és az orvosi előírások betartását, valamint a betegek eredményeit. Az intézkedésekre példaként említhető a rendeléshez szükséges titrálási paraméterek betartása; a kezelés késleltetése; intelligens pumpák használata engedélyezett DERS-sel (és azok interoperabilitása); az infúzió indítása előre meghatározott sebességgel; titrálás az előírt gyakoriság és adagolási paraméterek szerint; az intelligens pumpa figyelmezteti Önt az adag gyakoriságára és típusára, a titrálási paraméterek dokumentálására (meg kell egyezniük a dózisváltozásokkal) és a beteg kezelés közbeni károsodására.