Hír

Kérdés: A noradrenalin egy nagy hozzáférhetőségű gyógyszer, amelyet intravénásan (IV) adnak be folyamatos infúzióban. Ez egy vazopresszor, amelyet általában titrálnak, hogy fenntartsák a megfelelő vérnyomást és a célszerv-perfúziót kritikus állapotú felnőtteknél és gyermekeknél, akik súlyos hipotenzióban vagy sokkban szenvednek, amely a megfelelő folyadék-rehidráció ellenére is fennáll. Még a titrálás vagy az adagolás kisebb hibái, valamint a kezelés késése is veszélyes mellékhatásokhoz vezethet. A Multicenter Health System a közelmúltban elküldte az ISMP-nek a 2020-ban és 2021-ben előforduló 106 noradrenalin-hibára vonatkozó közös okok elemzésének (CCA) eredményeit. Több esemény CCA-val történő feltárása lehetővé teszi a szervezetek számára, hogy összegyűjtsék a közös kiváltó okokat és a rendszer sebezhetőségeit. A lehetséges hibák azonosítására a szervezet jelentési programjából és intelligens infúziós pumpáiból származó adatokat használták fel.
Az ISMP 16 noradrenalinnal kapcsolatos jelentést kapott 2020-ban és 2021-ben az ISMP Nemzeti Gyógyszerhiba-jelentési Programján (ISMP MERP) keresztül. E jelentések körülbelül egyharmada foglalkozott a hasonló nevekkel, címkékkel vagy csomagolással kapcsolatos veszélyekkel, de valójában nem jelentettek hibát. Hét noradrenalin-beteg hibáról tettünk közzé jelentést: négy adagolási hibáról (2020. április 16.; 2021. augusztus 26.; 2022. február 24.); egy hiba a nem megfelelő koncentrációból; egy hiba a gyógyszer helytelen titrálásából; a noradrenalin infúzió véletlen megszakítása. Mind a 16 ISMP-jelentést hozzáadtuk a CCA többközpontú egészségügyi rendszeréhez (n=106), és az összesített eredményeket (N=122) a kábítószer-használati folyamat egyes lépéseire vonatkozóan az alábbiakban mutatjuk be. A jelentett hiba példaként szolgál néhány gyakori okra.
Előírni. Számos kiváltó tényezőt azonosítottunk a felírási hibákkal kapcsolatban, beleértve a szóbeli parancsok szükségtelen használatát, a noradrenalin felírását parancskészletek használata nélkül, valamint a nem egyértelmű vagy bizonytalan célokat és/vagy titrálási paramétereket (különösen, ha nem használnak parancskészleteket). Néha az előírt titrálási paraméterek túl szigorúak vagy nem célszerűek (pl. az előírt lépések túl nagyok), ami megnehezíti az ápolók számára, hogy betartsák a beteg vérnyomását. Más esetekben az orvosok súlyalapú vagy nem súlyalapú adagokat is felírhatnak, de ezt néha összekeverik. Ez az azonnali felírás növeli annak valószínűségét, hogy a későbbi orvosok hibáznak, beleértve a pumpaprogramozási hibákat is, mivel két adagolási lehetőség áll rendelkezésre a pumpakönyvtárban. Ezenkívül a rendelés pontosítását igénylő késésekről számoltak be, amikor a rendelések tömegalapú és nem súlyalapú adagolási utasításokat is tartalmaztak.
Az orvos megkér egy nővért, hogy írjon fel egy noradrenalin receptet egy instabil vérnyomású betegnek. A nővér pontosan úgy adta be a rendelést, ahogyan az orvos szájon át rendelte: 0,05 mcg/kg/perc IV, 65 Hgmm feletti megcélzott artériás középnyomásra (MAP) titrálva. De az orvos adagolási utasításai a nem testtömeg-alapú dózisemelést a súlyalapú maximális adaggal keverik: titráljon 5 mcg/perc sebességgel 5 percenként a maximális 1,5 mcg/kg/perc dózisig. A szervezet intelligens infúziós pumpája nem tudta titrálni a mcg/perc adagot a maximális súlyalapú dózisra, mcg/kg/percre. A gyógyszerészeknek ellenőrizniük kellett az utasításokat az orvosokkal, ami az ellátás késedelméhez vezetett.
Előkészítés és szétosztás. Sok előkészítési és adagolási hiba a túlzott gyógyszertári leterheltségnek köszönhető, amelyet súlyosbít a gyógyszertári személyzet, akik maximális koncentrációjú noradrenalin infúziót (32 mg/250 ml) igényelnek (az 503B gyógyszertárakban kapható, de nem minden helyen). multitaskinghoz és fáradtsághoz vezet. Az adagolási hibák egyéb gyakori okai közé tartozik a fényzáró tasakokba rejtett noradrenalin címkék, valamint az, hogy a gyógyszertári személyzet nem érti meg az adagolás sürgősségét.
A noradrenalin és a nikardipin együttes infúziója egy sötét borostyánszínű zacskóban rosszul sikerült. Sötét infúziók esetén az adagolórendszer két címkét nyomtatott, egyet magára az infúziós tasakra, egy másikat pedig a borostyánsárga tasak külső oldalára. A noradrenalin infúziókat véletlenül „nikardipin” feliratú borostyánszínű csomagokba helyezték, mielőtt a terméket különböző betegek számára kiosztották, és fordítva. Az adagolás vagy az adagolás előtt nem észleltek hibákat. A nikardipinnel kezelt beteg noradrenalint kapott, de nem okozott hosszú távú károsodást.
közigazgatási. A gyakori hibák közé tartozik a helytelen dózis vagy koncentráció hiba, nem megfelelő sebességi hiba és helytelen gyógyszerhiba. A legtöbb ilyen hiba az intelligens infúziós pumpa hibás programozásából adódik, részben a gyógyszertárban a dózisválasztás jelenléte miatt, mind súly szerint, mind anélkül; tárolási hibák; a megszakított vagy felfüggesztett infúziók csatlakoztatása és újracsatlakoztatása a beteghez rossz infúziót indított, vagy nem jelölte ki a vonalakat, és nem követte azokat az infúzió megkezdésekor vagy folytatásakor. Valami hiba történt a sürgősségi helyiségekben és a műtőkben, és nem volt elérhető az intelligens szivattyú kompatibilitása az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal (EHR). Szövetkárosodáshoz vezető extravasációról is beszámoltak.
Az ápolónő noradrenalint adott be az utasításoknak megfelelően 0,1 µg/kg/perc sebességgel. Ahelyett, hogy a szivattyút 0,1 mcg/kg/perc adagolásra programozta volna, a nővér 0,1 mcg/perc sebességre programozta a pumpát. Ennek eredményeként a beteg az előírtnál 80-szor kevesebb noradrenalint kapott. Amikor az infúziót fokozatosan titrálták, és elérte az 1,5 µg/perc sebességet, a nővér úgy ítélte meg, hogy elérte az előírt maximális 1,5 µg/kg/perc határt. Mivel a beteg átlagos artériás nyomása továbbra is rendellenes volt, egy második vazopresszort adtunk hozzá.
Leltár és raktározás. A legtöbb hiba az automatikus adagolószekrények (ADC) feltöltésekor vagy a kódolt kocsikban lévő noradrenalin-fiolák cseréjekor fordul elő. A leltári hibák fő oka az azonos címkézés és csomagolás. Azonban más gyakori okokat is azonosítottak, például az ADC-ben a noradrenalin infúziók alacsony standardszintje, amely nem volt elegendő a betegellátó egység szükségleteinek kielégítésére, ami a kezelés késését eredményezte, ha a gyógyszertárak hiány miatt kellett pótolniuk az infúziót. Egy másik gyakori hibaforrás, ha az ADC tárolása közben nem szkennelik be az egyes noradrenalin termékek vonalkódját.
A gyógyszerész tévedésből a gyártó 4 mg/250 ml-es premix fiókjában patikában elkészített 32 mg/250 ml-es noradrenalin oldattal töltötte újra az ADC-t. Az ápolónő hibát észlelt, miközben megpróbált 4 mg/250 ml-es noradrenalin infúziót kapni az ADC-től. Az egyes infúziókon lévő vonalkódokat nem olvasták be, mielőtt az ADC-be helyezték volna. Amikor a nővér rájött, hogy csak egy 32 mg/250 ml-es tasak van az ADC-ben (az ADC hűtött részében kell lennie), megfelelő koncentrációt kért. A Norepinephrine 4mg/250mL infúziós oldatok nem kaphatók a gyógyszertárakban, mivel a gyártó nem rendelkezik előre kevert 4 mg/250 ml-es kiszerelésekkel, ami késleltetheti az infúziós segítség keverését.
monitor. A betegek helytelen monitorozása, a noradrenalin-infúziók rendelési paramétereken kívüli titrálása, valamint a következő infúziós zsák szükségességének előre nem jelzése a monitorozási hibák leggyakoribb okai.
Egy haldokló betegnek, akinek az a parancsa, hogy „ne kell újraéleszteni”, noradrenalin injekciót adnak be, hogy a családja elbúcsúzhasson. A noradrenalin infúzió véget ért, és nem volt tartalék zacskó az ADC-ben. A nővér azonnal felhívta a gyógyszertárat, és új táskát követelt. A gyógyszertárnak nem volt ideje elkészíteni a gyógyszert, mielőtt a beteg elhunyt, és elköszönt családjától.
Veszély. Minden olyan veszélyt jelentenek az ISMP-nek, amely nem eredményezett hibát, és hasonló címkézést vagy gyógyszerneveket tartalmaz. A legtöbb jelentés azt mutatja, hogy az 503B megbízók által kiadott különböző koncentrációjú noradrenalin infúziók csomagolása és címkézése közel azonosnak tűnik.
Javaslatok a biztonságos gyakorláshoz. Vegye figyelembe a következő ajánlásokat, amikor kidolgozza vagy felülvizsgálja intézménye stratégiáját a noradrenalin (és más vazopresszor) infúziók biztonságos használatával kapcsolatos hibák csökkentésére:
határkoncentráció. Korlátozott számú koncentrációra standardizálva gyermek- és/vagy felnőtt betegek kezelésére. Adja meg a legkoncentráltabb infúzió súlyhatárát, amelyet a folyadékkorlátozott vagy nagyobb dózisú noradrenalint igénylő betegek számára kell fenntartani (a tasakcsere minimalizálása érdekében).
Válasszon egyetlen adagolási módot. Szabványosítsa a noradrenalin-infúziós recepteket testtömeg alapján (mcg/kg/perc) vagy anélkül (mcg/perc), hogy csökkentse a hiba kockázatát. Az American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Biztonsági Szabványok Kezdeményezése4 a noradrenalin adagolási egységeinek használatát javasolja mikrogramm/kg/perc mértékegységben. Egyes kórházak az orvos preferenciáitól függően mikrogramm/percre szabványosíthatják az adagolást – mindkettő elfogadható, de két adagolási lehetőség nem megengedett.
Felírást igényel a szokásos rendelési sablon szerint. Norepinefrin infúziós recept szükséges, szabványos rendelési sablon használatával, a kívánt koncentrációhoz szükséges mezőkkel, mérhető titrálási céllal (pl. SBP, szisztolés vérnyomás), titrálási paraméterekkel (pl. kezdő dózis, dózistartomány, növelési egység és adagolási gyakoriság) felfelé vagy lefelé), az alkalmazás módját és a maximális adagot, amelyet nem szabad túllépni, és/vagy hívni kell a kezelőorvost. Az alapértelmezett átfutási időnek „stat”-nak kell lennie ahhoz, hogy ezek a rendelések elsőbbséget élvezzenek a gyógyszertári sorban.
Korlátozza a szóbeli parancsokat. Korlátozza a szóbeli rendeléseket a valódi sürgősségi esetekre, vagy amikor az orvos fizikailag nem tud elektronikus úton rendelést bevinni vagy megírni. Az orvosoknak maguknak kell intézkedniük, hacsak nincsenek enyhítő körülmények.
Vásároljon kész megoldásokat, amikor rendelkezésre állnak. Használja a gyártók előkevert noradrenalin oldatait és/vagy harmadik féltől származó oldatokat (például 503B) a gyógyszertári elkészítési idő csökkentése, a kezelési késések csökkentése és a gyógyszertári formulázási hibák elkerülése érdekében.
differenciális koncentráció. Különböztesse meg a különböző koncentrációkat úgy, hogy az adagolás előtt vizuálisan megkülönbözteti őket.
Biztosítson megfelelő ADC sebességi szintet. Készítsen ADC-t, és biztosítson megfelelő noradrenalin infúziót a betegek igényeinek kielégítésére. Kövesse nyomon a használatot, és szükség szerint állítsa be a standard szinteket.
Igény szerint készítsen folyamatokat kötegelt feldolgozáshoz és/vagy kompaundáláshoz. Mivel a beváltatlan maximális koncentráció összekeverése időbe telhet, a gyógyszertárak számos stratégiát alkalmazhatnak az időben történő előkészítés és kiszállítás prioritása érdekében, beleértve az adagolást és/vagy a tömörítést, amikor a tartályok órákon belül kiürülnek, amit a gondozási pont kér, vagy e-mail értesítést kell küldeni. előkészített.
Minden csomag/fiola szkennelve van. Az előkészítés, az elosztás vagy a tárolás során fellépő hibák elkerülése érdekében olvassa be a vonalkódot az egyes noradrenalin-infúziós tasakon vagy injekciós üvegeken az előkészítés, elosztás vagy az ADC-ben való tárolás előtt. Vonalkód csak a közvetlenül a csomagra ragasztott címkéken használható.
Ellenőrizze a táskán lévő címkét. Ha a rutin adagolási ellenőrzés során fényzáró tasakot használnak, a noradrenalin infúziót ideiglenesen ki kell venni a zacskóból tesztelés céljából. Alternatív megoldásként a vizsgálat előtt helyezzen egy könnyű védőzacskót az infúzióra, és a vizsgálat után azonnal helyezze a zacskóba.
Hozzon létre irányelveket. Határozzon meg iránymutatásokat (vagy protokollt) a noradrenalin (vagy más titrált gyógyszer) infúziós titrálására, beleértve a standard koncentrációkat, a biztonságos dózistartományokat, a tipikus titrálási dózisnövekedést, a titrálás gyakoriságát (perc), a maximális dózist/sebességet, az alapértéket és a szükséges monitorozást. Ha lehetséges, kapcsolja össze az ajánlásokat a gyógyszerszabályozási nyilvántartásban (MAR) található titrálási sorrenddel.
Használjon intelligens szivattyút. Az összes noradrenalin infúziót egy intelligens infúziós pumpa segítségével adagolják és titrálják, amelyen a dózishiba-csökkentő rendszer (DERS) is működik, így a DERS figyelmeztetheti az egészségügyi szakembereket a lehetséges felírási, számítási vagy programozási hibákra.
Kompatibilitás engedélyezése. Ahol lehetséges, engedélyezzen egy kétirányú intelligens infúziós pumpát, amely kompatibilis az elektronikus egészségügyi nyilvántartásokkal. Az interoperabilitás lehetővé teszi, hogy a pumpákat előre megtöltsék az orvos által előírt, ellenőrzött infúziós beállításokkal (legalábbis a titrálás kezdetén), és növeli a gyógyszertárak figyelmét arra vonatkozóan, hogy mennyi van még hátra a titrált infúziókból.
Jelölje meg a vonalakat, és kövesse a csöveket. Minden infúziós vezetéket fel kell címkézni a pumpa felett és a beteg hozzáférési pontja közelében. Ezenkívül a noradrenalin zsák vagy az infúziós sebesség elindítása vagy megváltoztatása előtt manuálisan vezesse a csövet az oldatos tartályból a pumpához és a pácienshez, hogy ellenőrizze, a pumpa/csatorna és az adagolás módja megfelelő-e.
Ellenőrzés elfogadása. Új infúzió felfüggesztésekor műszaki vizsgálat (pl. vonalkód) szükséges a gyógyszer/oldat, a gyógyszerkoncentráció és a beteg ellenőrzéséhez.
Állítsa le az infúziót. Ha a beteg állapota stabil a noradrenalin-infúzió leállítását követő 2 órán belül, fontolja meg a kezelés abbahagyására vonatkozó utasítás beszerzését a kezelőorvostól. Az infúzió leállítása után azonnal válassza le az infúziót a betegről, vegye ki a pumpából, és dobja ki, hogy elkerülje a véletlen beadást. Az infúziót akkor is le kell választani a betegről, ha az infúziót 2 óránál hosszabb ideig megszakítják.
Állítson be extravazációs protokollt. Állítson be extravazációs protokollt a noradrenalin habosításához. Az ápolónőket tájékoztatni kell erről a kezelési rendről, beleértve a fentolamin-mezilát kezelést és az érintett területen a hideg borogatás elkerülését, ami súlyosbíthatja a szövetkárosodást.
Értékelje a titrálási gyakorlatot. Figyelemmel kíséri, hogy a személyzet betartja-e a noradrenalin infúzióra vonatkozó ajánlásokat, a protokollokat és az orvos konkrét előírásait, valamint a betegek kimenetelét. Az intézkedések példái közé tartozik a megrendeléshez szükséges titrálási paraméterek betartása; a kezelés késése; intelligens szivattyúk használata DERS-sel (és átjárhatósággal); indítsa el az infúziót előre meghatározott sebességgel; titrálás az előírt gyakoriság és adagolási paraméterek szerint; az intelligens pumpa figyelmezteti Önt az adagolás gyakoriságára és típusára, a titrálási paraméterek dokumentálására (a dózismódosításoknak meg kell egyeznie) és a kezelés során a betegnek okozott károkra.